Wniosek o zmianę dysponenta grobu

Wzór do wypełnienia. Wypełniony druk prosimy złożyć w kancelarii parafialnej.

Zwracam się z prośbą o zmianę osoby dysponującej grobem wskazanym poniżej i wpisanie jej do ksiąg cmentarnych.

Grób, którego dotyczy wniosek

Kwatera / rząd / numer
Osoby pochowane w grobie

Dotychczasowy dysponent

Imię i nazwisko
Adres do korespondencji

Nowy dysponent

Imię i nazwisko
Adres do korespondencji
Telefon kontaktowy
Stopień pokrewieństwa

Podstawa zmiany

□ rezygnacja dotychczasowego dysponenta    □ zgon dotychczasowego dysponenta    □ porozumienie rodziny    □ inna

Oświadczenia

1. Dotychczasowy dysponent wyraża zgodę na przekazanie prawa do grobu osobie wskazanej we wniosku - albo, w razie jego zgonu, zgodę wyrażają osoby uprawnione.
2. Oświadczam, że znane mi są pozostałe osoby uprawnione do grobu i że nie zgłaszają one sprzeciwu wobec tej zmiany.
3. Nowy dysponent przyjmuje obowiązki wynikające z prawa do grobu, w tym obowiązek terminowego wnoszenia opłat i dbania o stan grobu.
4. Oświadczam, że dane podane we wniosku są zgodne z prawdą.

Zgoda pozostałych osób uprawnionych

Podpisy osób najbliższych zmarłym pochowanym w grobie. Zmiana dysponenta dokonana na słowo jednej osoby bywa źródłem sporów, których kancelaria nie ma jak rozstrzygnąć.

Imię i nazwisko	Stopień pokrewieństwa	Podpis

Wzór przygotowany na podstawie praktyki kancelaryjnej i regulaminów cmentarzy parafialnych. Parafia może go zmienić - przed pierwszym użyciem prosimy potwierdzić treść z kurią diecezjalną.