Wniosek o udostępnienie miejsca na grób

Wzór do wypełnienia. Wypełniony druk prosimy złożyć w kancelarii parafialnej.

Zwracam się z prośbą o udostępnienie miejsca grzebalnego na cmentarzu parafialnym oraz o zawarcie umowy na udostępnienie tego miejsca.

Dane wnioskodawcy

Imię i nazwisko
Adres do korespondencji
Telefon kontaktowy
Stopień pokrewieństwa

Dane osoby zmarłej

Imię i nazwisko osoby zmarłej
Data urodzenia
Data zgonu
Proponowany termin pogrzebu

Rodzaj grobu

□ ziemny pojedynczy    □ ziemny podwójny    □ urnowy    □ murowany rodzinny    □ dziecięcy

Dostępność miejsc w wybranej kwaterze potwierdza kancelaria parafialna.

Oświadczenia

1. Oświadczam, że zapoznałem(-am) się z regulaminem cmentarza parafialnego i zobowiązuję się do jego przestrzegania.
2. Zobowiązuję się do uiszczenia opłaty za udostępnienie miejsca w wysokości ustalonej przez parafię.
3. Przyjmuję do wiadomości, że miejsce jest udostępniane na czas określony, a jego zachowanie wymaga przedłużenia opłaty przed upływem terminu.
4. Przyjmuję do wiadomości, że opłata nie oznacza nabycia własności miejsca, lecz prawo do dysponowania nim przez okres, na jaki została wniesiona.
5. Zobowiązuję się do informowania kancelarii o zmianie adresu do korespondencji, pod który parafia wysyła wezwania do przedłużenia opłaty.

Wypełnia kancelaria parafialna

Kwatera / rząd / numer
Opłata ważna do dnia
Kwota

Wzór przygotowany na podstawie praktyki kancelaryjnej i regulaminów cmentarzy parafialnych. Parafia może go zmienić - przed pierwszym użyciem prosimy potwierdzić treść z kurią diecezjalną.