Wniosek o przedłużenie opłaty za miejsce

Wzór do wypełnienia. Wypełniony druk prosimy złożyć w kancelarii parafialnej.

Zwracam się z prośbą o przedłużenie opłaty za miejsce grzebalne na cmentarzu parafialnym.

Dane dysponenta grobu

Imię i nazwisko
Adres do korespondencji
Telefon kontaktowy

Grób, którego dotyczy wniosek

Kwatera / rząd / numer
Osoby pochowane w grobie

Kwaterę, rząd i numer grobu można sprawdzić w wyszukiwarce na stronie Cmentarz parafialny w Młyńczyskach albo odczytać z tabliczek przy alejkach.

Okres przedłużenia

Proszę o przedłużenie opłaty na okres   lat, licząc od dnia upływu poprzedniej opłaty.

Oświadczenia

1. Oświadczam, że jestem dysponentem wskazanego grobu albo osobą przez niego upoważnioną.
2. Zobowiązuję się do dbania o stan grobu i jego otoczenia.
3. Zobowiązuję się do informowania kancelarii o zmianie adresu do korespondencji.

Wypełnia kancelaria parafialna

Kwota
Opłata ważna do dnia
Numer pokwitowania

Wzór przygotowany na podstawie praktyki kancelaryjnej i regulaminów cmentarzy parafialnych. Parafia może go zmienić - przed pierwszym użyciem prosimy potwierdzić treść z kurią diecezjalną.